【名誉会員推薦状】

　
日本神経麻酔集中治療学会
理事長　　　　　　　　 殿

被推薦者：　　　　　　　　　　　　　　　
所属機関：　　　　　　　　　　　　　　　
職　　名：　　　　　　　　　　　　　　　

推薦理由
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　
　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　

推薦者(自署)	:　　　　　　　　　　　　　　　印
所属機関　　	:　　　　　　　　　　　　　　　　
職名		:　　　　　　　　　　　　　　　　
所属機関住所	:　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL		:　　　　　　　　　　　　　　　　
FAX		: